Introducción

En el marco del Programa de Cooperación Regional con Centroamérica y de la segunda Comisión Mixta de Cooperación entre la Agencia Española de Cooperación Internacional y la Secretaría General del Sistema de la Integración Centroamericana, celebrada el 6 de Junio de 2005, la Agencia Española de Cooperación Internacional comenzó a identificar una posible intervención de desarrollo de carácter regional en materia de salud. Todo ello buscando el valor añadido de una intervención regional que apoye el proceso de integración centroamericana y que contribuya a mejorar los niveles de salud de la población de la zona.

Es preciso reconocer que se han producido mejoras significativas de los principales indicadores de salud en la región en las últimas dos décadas (disminución de mortalidad de menores de 5 años, aumento de la esperanza de vida…). Pero aunque las mejoras son generalizadas, persisten las gravísimas e históricas desigualdades en este campo entre los distintos países y, dentro de ellos, entre  grupos sociales, zonas geográficas, étnicas y de género. Así, la transición epidemiológica y la transición demográfica están prácticamente completadas en algunos países (Costa Rica, Panamá) y en algunas zonas urbanas de la región, pero apenas se han iniciado en las zonas más desfavorecidas y atrasadas (por ejemplo determinadas zonas rurales de Guatemala y Honduras).

Como aspectos negativos más persistentes en el ámbito de la salud resaltan las altas tasas de mortalidad materna en casi toda la región, sobre todo en zonas rurales y entre las poblaciones indígenas. Tampoco la situación es satisfactoria en lo que se refiere a epidemias nuevas y reemergentes en los años 90 (VIH/SIDA, dengue, malaria, enfermedad de Chagas, tuberculosis, cólera y leptospirosis), pues aunque actualmente la mayoría se encuentra bajo control, varias de ellas - sobre todo el VIH/SIDA-  siguen constituyendo un riesgo permanente.

A los nuevos desafíos se suman los viejos retos de la salud pública: además de las enfermedades transmisibles, otras causas de morbilidad y mortalidad van haciéndose más frecuentes, en particular las enfermedades crónicas y degenerativas, la violencia en todas sus formas – en progresión geométrica en algunos países- y las toxicomanías.

Por añadidura, los sistemas de salud de Centroamérica se caracterizan por las grandes diferencias entre países (más desarrollados en Panamá y sobre todo en Costa Rica), aunque predomina el esquema de los cuatro grandes proveedores de servicios de salud: los servicios de los Ministerios de Salud, los servicios de la seguridad social (para cotizantes), el sector privado y la medicina tradicional.

El gasto total en salud se mantiene relativamente bajo y muy mal distribuido en la región centroamericana: el 50% del gasto es privado (del bolsillo del consumidor), un 30% de los sistemas públicos de seguros y sólo un 20% corresponde a gasto de los gobiernos.

Las sucesivas reformas del sector salud han proporcionado resultados controvertidos. Así, va teniendo lugar una progresiva disminución relativa del papel del Estado en este sector, que parece producirse paradójicamente de manera más acentuada en los países más atrasados, donde la presencia de los ministerios de Salud no sólo se debilita en términos de financiación y provisión de servicios de salud, sino también en el desempeño de algunas de las denominadas funciones esenciales de salud pública que todo gobierno debería garantizar.

Hasta el momento no existían numerosos antecedentes de Cooperación Regional con Centroamérica en materia de salud por parte de AECI, aunque sí por parte de otros actores de la Cooperación Española. 

Uno de los antecedentes más significativos en lo que se refiere al proceso de integración centroamericana en materia de salud fue la “Iniciativa de Salud de Centroamérica” (ISCA), lanzada en 1984 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en coordinación con los ministerios de Salud y las instituciones responsables de la Seguridad Social, y que contó con el apoyo de la Cooperación Española. Actualmente se plantea la continuidad de la ISCA, vigente y  ratificada en su día como “Agenda de Salud de Centroamérica” orientada hacia la integración regional.

A esta primera iniciativa integradora han seguido otras, entre las que procede destacar a las siguientes:

• “Programa de Acciones Inmediatas de Salud en Centroamérica (PAISCA)”, definido en 1995 por el Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica con la participación de OPS y SICA. Este programa contemplaba las áreas prioritarias de la Agenda de Salud en Centroamérica, y en el marco del mismo algunos países realizaron intervenciones a nivel binacional y trinacional, oficializándose de este modo los Sistemas Interfronterizos de Salud.

• “Reunión del Sector Salud de Centroamérica y República Dominicana (RESSCAD)”, instancia integradora vinculada al SICA y conformada en un inicio por delegados de los Ministerios de Salud e instituciones de la Seguridad Social, con la incorporación posterior de representantes de las instituciones del manejo de agua y saneamiento. Es precisamente de la RESSCAD de donde emanan las recomendaciones prioritarias en el tema de salud en el ámbito centroamericano, que son trasladadas a las Reuniones de Presidentes de Centroamérica.

• Subsistema de Integración Social, órgano técnico y administrativo integrado en el SICA, vigente a partir de la firma del Tratado de Integración Social Centroamericana en 1995. Dicho Subsistema se encarga de asegurar la ejecución y el seguimiento de las decisiones adoptadas en la RESSCAD, en las reuniones de Presidentes en el área de Salud y en el Plan Centroamericano de Salud y Ambiente en el Desarrollo Humano Sostenible.

Por otra parte, desde las Oficinas Técnicas de Cooperación (OTC) de la AECI presentes en los países de la Región Centroamericana y el Caribe, se han venido apoyando bilateralmente diversas intervenciones en el sector salud en los últimos años. Aunque la mayoría de las actuaciones de la Cooperación Española en el sector salud se han realizado a través de ONGDs, la cooperación bilateral ha tenido un importante papel en el fortalecimiento de las instituciones encargadas de la salud en cada uno de los países.

Las principales áreas de intervención han sido las siguientes:

• Fortalecimiento Institucional de los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI) y Formación en Gestión Hospitalaria (El Salvador);

• Fortalecimiento del sistema nicaragüense de vigilancia epidemiológica (Nicaragua);

• Programas integrales de promoción de salud, con énfasis en población indígena, en Panamá.

Además la cooperación bilateral ha tenido un importante papel en el seguimiento de los mecanismos de coordinación regionales en el ámbito Salud (RESSCAD, Consejos de Ministros de Salud del SICA, etc.). Y por otro lado, a través de ONGDs se han ejecutado numerosas acciones en materia de salud, específicamente en las líneas de Mejora de la Salud Sexual y Reproductiva y Reducción de la Mortalidad Materna, Mejora de la Salud Infantil y Lucha contra las Enfermedades Prevalentes (VIH/SIDA, Malaria y Tuberculosis) y Olvidadas, a través de diversos proyectos, programas y estrategias.

El proceso de definición de una propuesta de intervención de carácter regional en materia de salud se encontró con la dificultad de caracterizar una sola línea de acción.  Aunque existen numerosos problemas sanitarios en la región, no existe aún una agenda regional en materia de salud que oriente las actuaciones y por tanto resulta complicado identificar un valor añadido a una intervención regional frente a una suma de intervenciones nacionales.