INDICADORES DE LA SITUACIÓN DE SALUD

Mejoras significativas de los principales indicadores de salud En el periodo 1990-2003, la mitad del lapso establecido para alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio (ODM) la región centroamericana ha realizado grandes progresos al reducir notablemente todos los indicadores relacionados con la mortalidad en la niñez y por ende aumentar la esperanza de vida 10 .

A pesar de las grandes brechas entre países y entre grupos sociales, todos los sectores muestran descensos significativos e importantes en la mortalidad en los niños menores de 5 años, y todos parecen haberse vistos favorecidos por un mayor acceso a mejores niveles de vida (nutrición, educación, saneamiento y agua potable, etc.) y también beneficiados por un mejor acceso a los servicios de salud, a la tecnología médica y a la información. La dedicación de recursos públicos a intervenciones altamente efectivas como la vacunación y otros servicios de atención primaria de salud pueden explicar en parte el descenso continuado de la mortalidad infantil (menores de 1 año) e infanto-juvenil (menores de 5 años), incluso durante la crisis económica de los años ochenta. La intervención de los servicios de salud es también, y sin duda, la responsable de la eliminación de la polio en la región (oficial por OPS/OMS desde 1994) y de la virtual eliminación del sarampión.

Grandes desigualdades regionales y por grupos sociales

Centroamérica concentra la mayor desigualdad en un continente señalado por las enormes inequidades sociales. Y a pesar de la mejora generalizada de todos los indicadores del estado de salud, persisten las grandes diferencias históricas. Por ejemplo la esperanza de vida en la región (78,2 en Costa Rica y 67,3 en Guatemala) oscila entre las más altas de todo el continente (Costa Rica se sitúa entre EEUU 77,7 y Canadá 80,4) y las más bajas: Guatemala sólo se sitúa por delante de Bolivia (64,9). El caso siempre excepcional de Haití continúa siendo dramático (51,6).

El estudio de las tasas de mortalidad materna resulta especialmente útil para apreciar el grado de cobertura y de la calidad de los servicios de salud pues, a diferencia de las tasas de mortalidad infantil (directamente relacionada con la esperanza de vida y afectada por muchos factores socioeconómicos, aunque también sanitarios), la mortalidad materna suele mostrar muy claramente la accesibilidad real de la población (accesibilidad financiera, física, cultural, etc.) a servicios sanitarios básicos de calidad (esto es, a seguimiento de embarazos, detección precoz de los de riesgo y primer nivel de referencia hospitalaria).

En esta región la razón de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) oscila entre 30, 5 (Costa Rica, la más baja, como siempre) y Guatemala (240) o Nicaragua (230); y es probable que persistan subregistros importantes en las cifras aportadas por El Salvador (150) y Honduras (110). En el interior de los países, y por grupos sociales, las desigualdades son aún mayores. Por ejemplo en Guatemala la mortalidad materna puede ser 10 veces mayor entre la población indígena (rural y mayoritaria en el país) que entre la población “ladina” urbana. En Panamá se observan diferencias similares con otros pueblos indígenas.

A todas estas injusticias sociales y de desigualdad ante la enfermedad y la muerte se suele sumar un riesgo añadido a lo que ya es muy arriesgado de por sí (ser rural, indígena y pobre): la condición de mujer. En efecto, a los riesgos propios (y ya muy desiguales) de la maternidad, la mujer centroamericana carga con viejos y nuevos problemas: a las antiguas y nunca resueltas diferencias de género en el acceso a la educación y al empleo (y por ende a salud) se incorporan nuevas amenazas a la salud de las mujeres (explotación y violencia -extra e intrafamiliar-, riesgos en salud reproductiva, enfermedades de transmisión sexual, etc.). Es también conocida la relación directa (inversa) entre varias tasas de mortalidad (infantil, materna...) y el nivel de educación de la madre, aún dentro de un mismo grupo socioeconómico, por lo que la mujer en esta región, como en otras regiones en desarrollo, constituye un punto focal en la orientación de los esfuerzos para la mejora de los servicios de salud y en la identificación de posibles beneficiarias.

La superación de las desigualdades (en salud como en otros sectores) representa sin duda el más importante reto de los países de la región.

Transición epidemiológica 11 casi completada en algunos países e iniciada en los demás

Todos los datos presentados y los que puedan consultarse refuerzan el patrón que vincula el desarrollo socioeconómico y las condiciones de salud de las poblaciones: un mayor ingreso nacional significa no sólo mejores condiciones de vida y grado de satisfacción de necesidades básicas (en primer lugar nutrición) sino también un mayor gasto nacional (público y privado) en mayor cantidad y calidad de bienes y servicios de salud.

Resulta en este sentido sorprendente comprobar que el patrón epidemiológico de mortalidad de Costa Rica es similar al de Canadá 12 , y el de Guatemala se asemeja al de Bolivia, ambos países aún dominados por las enfermedades transmisibles y ambos también a la cola de otros indicadores de desarrollo humano en América Latina y Caribe (siempre excluyendo el caso particular de Haití). De nuevo la disparidad regional, también en los indicadores de morbilidad y mortalidad, aunque también se aprecian signos de intervenciones sanitarias de alta efectividad (sobre todo en las áreas urbanas) que han hecho que la situación epidemiológica de los países más rezagados en la década de los sesenta sea hoy más parecida a la de los países con mayor desarrollo económico.

Es de destacar que a principios de los años noventa, cuando la mayor parte de las enfermedades prevenibles por vacunación estaban en franco descenso (y la polio erradicada), se extendieron por Centroamérica sucesivamente epidemias de SIDA, cólera, dengue y leptospirosis, a la vez que se incrementó la incidencia de malaria y tuberculosis. La mayoría de estas enfermedades ha sido controlada, dejando valiosas lecciones y rutinas de prevención y control. Los logros alcanzados no habrían sido posibles sin el esfuerzo coordinado, o al menos simultáneo, de todos los países de la región.

Esa experiencia de “rearme epidemiológico” de los años noventa hace que se hable en la región de “enfermedades emergentes y reemergentes”, entre ellas:

VIH/SIDA: las tasas de incidencia se han conseguido mantener en los últimos años y quizá comenzado a disminuir (aunque con grandes desigualdades por países y por grupos sociales y de riesgo), y es preciso mantener la vigilancia y los esfuerzos de control.

Dengue: las tasas siguen altas y experimentando altibajos en el último decenio, por lo que constituye un peligro permanente. En 2005 se registraron unos 50.000 casos en la región (con un importante subregistro). La letalidad por dengue hemorrágico está vinculada a la capacidad de respuesta de los servicios de salud, por lo que presenta variaciones muy importantes, entre países y en el interior de los países (por grupos sociales, o rurales/urbanos...), según la accesibilidad a servicios de salud de calidad.

Malaria: la incidencia parece disminuir poco a poco, pero todavía se registran unos 60.000 casos al año (y aquí el subregistro es muy importante, quizá mayor que el registrado) y el 12 % de la población total de la región vive en zonas de alto riesgo.

Chagas: La enfermedad de Chagas, endémica de las Américas (también llamada tripanosomiasis americana), está poco caracterizada desde el punto de la magnitud y distribución de personas afectadas. Distintos estudios señalan una seroprevalencia de entre 2 y 4 % para los países de Centroamérica.

Tuberculosis, que sigue siendo un riesgo permanente, sin disminuciones significativas de la incidencia (en el promedio de América Latina), aunque parece haber mejorado la cobertura de la estrategia conocida como de “tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES)”.

Cólera, que parece bajo control (ningún caso en 2005).

Leptospirosis, que sólo causa algún pequeño brote aislado.

Los nuevos desafíos se suman a los viejos retos de la salud pública

Frente a esos viejos retos “epidemiológicos” (las enfermedades transmisibles antes descritas) que aún persisten en amplias capas de la población, se van incorporando también nuevas patologías, o que se hacen más frecuentes:

• Las enfermedades crónicas y degenerativas: aunque la región se caracterice por albergar sociedades “duales”, no es menos cierto que amplias capas de la población, y cada vez mayores, dejan de padecer el riesgo de una enfermedad transmisible (aunque no sea así si se vive en el medio rural y/o se es pobre) y se ven ahora afectados por otros patrones de morbilidad como el de las enfermedades crónicas y degenerativas (cardiovasculares, tumorales, reumáticas, endocrinas como diabetes, etc.), que además atraen la atención y los recursos de los sistemas de salud en mayor medida que otros problemas de salud
• VIH/SIDA, ya comentado pero cuyo peligro potencial merece situarlo siempre como uno de los retos de la salud pública, y especialmente en Centroamérica, donde los movimientos migratorios desde toda América Latina hacia EEUU son muy importantes, así como las rutas de transporte por carretera y de tráfico marítimo, lo que aumenta las posibilidades de contactos sexuales de todo tipo, casuales o comerciales.
• La violencia en todas sus formas. Las tasas de homicidios, sobre todo en El Salvador y Guatemala, figuran entre las más elevadas del continente, sólo superadas por Colombia. Lo mismo, o peor, ocurre con la mortalidad por “accidente de transporte terrestre”, que es mucho más elevada en Centroamérica (23,1 por 100.000 habitantes) que el promedio de América Latina (18,1). Las llamadas “causas externas” (homicidios, suicidios y accidentes) están alcanzando niveles de epidemia: su progresión es rapidísima, en algunos países la tasa de incidencia puede haberse doblado en sólo 5 años. En El Salvador, por ejemplo, la tasa de homicidios puede haber alcanzado ya, e incluso superado, la tasa de homicidios durante los años de plomo de la guerra civil. La violencia intrafamiliar (o “doméstica”) y de género no está bien estudiada y probablemente existan subregistros importantes.
• Las toxicomanías. Poco estudiadas, al menos desde los ministerios de salud, las distintas formas de toxicomanías parecen estar claramente en auge, tanto las formas “clásicas” (en particular el alcoholismo) como las “ilegales” (sobre todo cocaína). Sin duda su uso creciente puede estar relacionado con el aumento de las muertes violentas.

En la tabla número 2 se presenta una síntesis de los principales indicadores obtenidos. Es importante a hacer referencia a la gran variabilidad que muestran llos mismos mismos según las fuentes consultadas.

TABLA 2 - La Salud en Centroamérica (Abrirá en Nueva Ventana)