LOS SISTEMAS DE SALUD

Grandes diferencias entre países

De nuevo, los sistemas sanitarios de Costa Rica y Panamá (sobre todo del primero) destacan de los demás por el nivel de cobertura y de calidad de los servicios. En el otro extremo, las autoridades de Guatemala reconocen que 4 millones de habitantes (aproximadamente 1/3 de la población) no tiene acceso a ningún tipo de servicio de salud, y es probable que otro porcentaje similar lo tenga difícil o el servicio al que tienen acceso sea de poca calidad y por ende poco efectivo.

En casi todos los países predomina el esquema de los cuatro proveedores de servicios de salud:

• Los servicios del ministerio de salud (MINSA)
• Los servicios del Seguro Social
• El sector privado con fines lucrativos
• La medicina tradicional

En algunos países unos servicios tienen mayor peso que otros, pero en todos se aprecia un crecimiento sustancial del sector privado, aunque las estadísticas ministeriales apenan recogen datos de este subsector, y algunos países apenas ejercen mecanismos mínimos de supervisión o control.

Existen además otras redes de proveedores de servicios de salud, pero casi siempre de titularidad pública, (como es el caso de servicios sanitarios de las fuerzas armadas o de otros gremios del sector público) o de financiación igualmente pública, como es el caso de los peculiares fondos sociales de las Presidencias de las Repúblicas o de los polémicos programas de extensión de cobertura de servicios a través de la contractualización con ONGs que vienen siendo financiadas en varios países de Centroamérica con préstamos del Banco Mundial (BM) y del Banco Interamericano de Desarrollo (BID).

El gasto en salud en Centroamérica es relativamente bajo, y muy mal distribuido

El estudio de la estructura del gasto en salud facilita la comprensión del sector y a la vez refleja la variedad en los sistemas nacionales de salud de la región: en promedio, para Centroamérica, el financiamiento del gasto total en salud se concentra en el sector privado (50% del gasto, del bolsillo del consumidor), seguido de los sistemas públicos de seguros de salud (30%) y del gasto de los gobiernos (20%). El gasto total en salud para el conjunto de la región es de 7,5 % del PIB (4 % público y 3,5 % privado) 13 .

Las variaciones intrarregionales corresponden por un lado, como es habitual, a Panamá y Costa Rica, donde predomina el gasto público sobre el privado y, por otro, Guatemala, Nicaragua, El Salvador y Honduras, donde el gasto privado es mayor que el público, a pesar, paradójicamente o quizá a causa de ello, que son los más pobres. El caso de Guatemala, el de mayor desigualdad interna y pobreza general, es también el más desequilibrado en la estructura del gasto en salud: un 4,8 % del PIB es gasto privado y sólo un 1,4 % es gasto público 14 .

Resultados controvertidos de las sucesivas “Reformas del sector salud”

Con las excepciones y casos particulares que representan los modelos sanitarios de Belice, Panamá y Costa Rica, los mayores retos se plantean en los otros 4 países. La participación de las instituciones financieras internacionales como el BM y el BID y de agencias de cooperación técnica como OPS en estos procesos de reforma han tenido en Centroamérica una importancia en ocasiones decisiva, aunque los resultados puedan ser controvertidos. En efecto, si bien se ha avanzado en la convergencia de los objetivos de eficiencia y equidad, de orientar el desarrollo de los sistemas de salud hacia las necesidades sanitarias básicas insatisfechas, por otro lado las cifras de gasto público en salud permanecen más o menos estancadas tanto en términos de porcentaje de PIB como en relación al gasto público total, lo que evidencia las dificultades políticas, sociales etc de la región.

Además de una falta de voluntad política evidente para desarrollar sistemas de salud más equitativos (y por ende más eficientes socialmente) con frecuencia los cambios de gobierno de uno y otro color político han supuesto asimismo la completa renovación no sólo de todos los cargos ejecutivos, de funcionarios y hasta de empleados del sector público en general (incluido el de salud), sino también giros bruscos en la organización y funcionamiento de la administración y la provisión de servicios de salud (políticas, planes y programas).

Medicamentos y salud: otro ejemplo de la disparidad regional

La Meta 17 del ODM nº 8 (Fomentar una asociación mundial para el desarrollo) dice así: “En cooperación con las empresas farmacéuticas, proporcionar acceso a los medicamentos esenciales a bajo costo a los países en vías de desarrollo”. El indicador 46 es “proporción de la población con acceso estable a medicamentos esenciales a un costo razonable”. Sin embargo, a pesar de la relevancia expresa en los ODM, en pocas ocasiones se repara en la importancia de este subsector, aunque la OMS y otras muchas organizaciones de salud pública han señalado que, junto a las vacunas, el acceso a medicamentos esenciales es el principal factor que afecta a la eficacia (calidad) de los servicios de salud.

Según algunos cálculos, en América Latina el gasto promedio por habitante es de unos 35 dólares de EEUU (USD), mientras que los países desarrollados son de unos 203 USD 15 . Eso significa que sólo los 7 países del istmo pueden estar desembolsando en torno a 1.400 millones de USD al año sólo en medicamentos. Este mercado, además, está muy compartimentado entre países y en el interior de los países mismos (distintos centros y procedimientos de compra: MINSA, Caja de Seguros, sector privado, etc.). Entre otros resultados negativos se observaba (al menos a finales de los años noventa) un acceso a medicamentos esenciales similar al de los demás países en vías de desarrollo (65 %) y muy alejado del 91 % de los países desarrollados 16 . Otro efecto adverso que suele señalarse es el precio dispar de los medicamentos antirretrovirales para tratamiento (retardante) del SIDA: por ejemplo, el mismo tratamiento con 3 drogas costaba 5.582 USD en El Salvador y 1.226 en Jamaica 17.

Menos Estado (en la financiación y en la provisión de servicios de salud,
pero también el desempeño de las funciones esenciales de salud pública)

Otra característica que parece común a Guatemala, Honduras, Nicaragua y El Salvador es una cierta y progresiva reducción de la presencia del Estado en el conjunto de la financiación y la provisión de servicios de salud. Si al incremento relativo del gasto privado le sumamos la política de contractualización de los servicios con las ONGs (en definitiva, una externalización), la cuestión que se dirime es casi un modelo de sociedad. Planteado en términos simples pero ilustrativos, Centroamérica parece ir adoptando el modelo sanitario de los EEUU en lugar del que se ha desarrollado en Europa y Canadá, basado en el principio del derecho a la salud y un consenso social en torno a los pilares del estado del bienestar, entre los que destaca el desarrollo de sistemas públicos de salud y educación.

Esta progresiva levedad de los sistemas sanitarios públicos lleva a algunos ministerios a gestionar apenas un 20 % del gasto total en salud, y el resto lo gestionan de forma autónoma los seguros sociales y el sector privado (formal e informal, incluido las ONGs y el tradicional). Además, los compromisos que los gobiernos asumen con las agencias financieras citadas suelen estar concentradas en una administración presidencial, lo que plantea problemas de continuidad, y también de lógica administrativa.

Para ilustrar mejor esta evanescencia del papel del Estado podemos considerar también las funciones esenciales de salud pública (FESP), que todo gobierno debería desempeñar. Las FESP suelen estar en niveles insuficientes en 18 : (i) el desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud pública, (ii) la capacidad de regulación y fiscalización de los servicios de salud (públicos y privados), (iii) el desarrollo de los recursos humanos y la capacitación en salud pública, (iv) la investigación en salud pública y (v) la garantía de calidad de los servicios. Sólo aceptables aparecen los niveles (generales para la región) de (i) vigilancia y control de riesgos y daños en salud pública, (ii) reducción de impacto de emergencias y desastres en salud, (iii) monitoreo y análisis de la situación de salud y (iv) la evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios básicos de salud.